The 12th MISS Summit Forum

Japanese

参加登録のご案内

参加登録料

医師 10,000 円
初期研修医・留学生 1,000 円
その他のメディカルスタッフ・研究者 1,000 円

※参加登録料には、大会の全てのセッションへの参加、ランチョンセミナー参加、展示会見学などが含まれます

※研修医・留学生・その他のメディカルスタッフ・研究者の方の参加登録について
・研修医は卒後2年までの臨床研修医またはレジデントと致します
・参加申込書 (所属証明書) を持参し受付にご提出ください
・参加申込書 (所属証明書) を持参頂ければ参加費1,000円で参加出来ます
 (当日会場にてお支払いください)
・参加申込書 (所属証明書) は下記よりダウンロードしご使用ください
 研修医・留学生・その他メディカルスタッフ・研究者の参加申込書

参加登録について

12th MISS Summit Forum におきまして、オンラインによる事前登録を申し受けますので、以下の各項目についてご了承の上ご利用ください。

参加登録方法

オンライン登録のみの受付です。下記にございます『参加登録フォーム』をクリックしてください。 参加者1名につき1回のご登録をお願いいたします。

支払い方法について

支払いは銀行振込または会場にてお支払をお願いします。

領収証の発行について

参加登録費領収証を兼ねたネームカードを、大会当日受付にて抄録集と共にお渡しさせていただきます。

ご注意

登録受付後のキャンセルならびに返金はお受けできませんのでご了承ください。

参加登録フォーム

事前登録される方は、下記のお申込みフォームに必要事項をご記入いただき、送信をお願い申し上げます。
は必須入力項目です。

氏名
フリガナ
氏名(英語表記)
所属先
所属先(英語表記)
連絡先住所
電話番号  例:0568-20-9100
FAX番号
E-mail  半角でご記入ください
食事制限
ありの場合は、以下のスペースに食事制限の内容(食べられないもの等)をご記入ください
参加登録料の支払方法 下記からご選択ください

その他・連絡事項
(任意)

申込確認は記載いただきましたE-mail に返信致します。
返信がない場合は下記事務局までご連絡ください。

参加登録に関するお問い合せ先

あいちせぼね病院

事務連絡責任者 平井智徳
〒484-0066 愛知県犬山市五郎丸上池31-1
TEL:0568-20-9100 FAX: 0568-20-9107
E-mail:miss@itoortho.or.jp

支払方法

以下の2種類の支払方法がございます。

1.銀行振込
銀行振込の場合
銀行振込をされる方は、以下の口座にお振込ください。
 (尚、振込手数料はご負担くださいますようお願い申し上げます。)

岐阜信用金庫 犬山支店
普通預金 口座番号:1156649
第12回 MISS Summit Forum 代表世話人 伊藤 不二夫
2. 会場にて現金支払い
現金払いは、大会当日においてのみ可能とさせていただきます。
また、大会当日は、クレジットカードが使用できませんので、こちらもよろしくお願い申し上げます。

個人情報の取扱いに関する注意事項

12th MISS Summit Forumでは、個人の人格尊重の理念の下、個人情報の取り扱いに最大限の注意を払っています。当ウェブサイトをご利用の方からご提供いただいた個人情報については、厳しい管理体制の下にその保護・管理に努めます。

個人情報のご提供を受ける場合

当ウェブサイトでは、通常のアクセスにおいて、個人情報をご入力、通知いただくことはございません。ただし、お問い合わせ・お申込みをいただく場合にのみ、個人情報のご提供をいただく場合がございます。

個人情報の利用について

ご提供いただいた個人情報を、同意いただいた利用目的以外に利用することはいたしません。

個人情報の第三者への提供について

ご提供いただいた個人情報を、第三者に預託、提供することはいたしません。ただし、以下の場合はのぞきます。
 ・利用者の同意があった場合
 ・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
 ・利用者にサービスを提供する目的で、
  12th MISS Summit Forum
  からの委託を受けた会社が情報を必要とする場合
  (ただしこれらの会社も、個人情報を上記の目的の限度を超えて
  利用することはできません)

個人情報の開示・修正・削除について

ご提供いただいた個人情報は、ご本人様から下記の要請を受けた場合、速やかに対応いたします。
 ・提供いただいた情報の内容確認
 ・修正・更新・削除
 ・個人情報の利用に関する同意の撤回